제가 가끔 가는 카페에서 퍼왔습니다. 정말 도움이 되네요
안녕하세요?
여러 생명보험, 손해보험을 안내하고 있는 FC 푸른미래입니다.
여러 보험의 많은 특약중에서 상해/질병 의료비특약(의료실비를 보장하는 특약)을 강조하는
이유는 건강/상해보험 가입목적에 가장 부합하고 보험료 대비 보장금액, 보장범위가 효율적이기 때문입니다.
과거 보험을 가입하고도 보험금은 쥐꼬리만큼 받거나 해당수술이 아니므로 지급이 안되는경우가 많았습니다만
의료실비를 보장하는 특약은 병원 입/통원후 진료비내역서를 가지고 청구를 하는데 기본적인 병원치료비를 100%
지급받을수 있으므로 다른 특약, 보험보다 우선적으로 가입하는것이 좋습니다.
현재는 손해보험사(화재보험사라 불리기도 합니다.)에서만 취급하는 특약으로 다음과 같이 보장을 합니다.
입원실료 : 진찰료, 기준병실 사용료, 환자관리료, 식대 등
입원제비용 : 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 이학요법료, 정신요법료, 처치료, 재료대, 캐스트료, 지정진료비 등
수술비 : 수술료, 마취료, 수술재료비 등
통원진료비 : 진찰료, 검사료(MRI, CT, 초음파, 방사선등), 수술비(레이져 포함), 약값, 처치료 등
입원 / 통원 치료시 진료비 내역서에 기재된 상기항목들에 대해 한도내에서 100%를(기준병실을 기준으로
급여, 비급여 모두 포함하며 통원시에는 5000원을 공제하는 특약도 있음) 지급 하는거죠.
각 의료비 특약의 명칭과 보장내용을 보면
일반 상해의료비 : 사고로 다쳐서 치료받을 경우 입원/통원 구분하지 않고 본인이 부담하는 치료비(기준병실 기준, 급여, 비급여 부분 모두 포함)를 한도내에서 100%를 지급받습니다. 자동차/산재보험 처리시 50% 보장
상해 입원의료비/통원의료비 : 사고로 다쳐서 치료받을 경우 입원시에는 3000만원 한도내에서 통원시에는 5000원 공제하고 10만원 한도내에서 본인이 부담하는 치료비(급여, 비급여 모두 포함)의 100%를 지급받습니다. 자동차/산재보험과 중복하지 않음
질병 입원의료비/통원의료비 : 질병으로 인하여 치료받을 경우 입원시에는 3000만원 한도내에서 통원시에는 5000원 공제하고 10만원 한도내에서 본인이 부담하는 치료비(급여, 비급여 모두 포함)의 100%를 지급받습니다.
정액보장형인 진단비, 수술특약의 보장범위는 약관에 열거된 질병, 수술시에만 보장을 하고 있습니다만 실손보장하는 의료비특약은 일부(전쟁, 지진, 정신과, 치과, 항문질환, 임신 등)만 제외하고 실제 치료비를 보장하므로 포괄적이라 할수 있습니다.
또한 의료실비 특약은 실제로 부담한 의료비를 보장하는 방식이기 때문에 새로운 의료기술의 적용시, 향후 2,30년 뒤의 물가상승시에도 충분한 치료비를 보장받을수 있습니다.
정액보장형의 진단비, 수술비, 입원일당 특약과
실손보장형의 의료비특약의 보험료 대비 효용가치를 비교해보면
35세 남성이
정액보장형 진단비 2000만원, 2대질병 2000만원, 성인병특약, 수술특약 40/100/200만원, 입원일당 5만원 특약을 가입하는 보험료가 20년납 5만원 정도이며
실손보장형인 상해의료비 500만원, 질병입원3000만원/통원10만원 특약의 보험료는 5년갱신 전기납 12,000원 정도입니다.
1. 암에 걸려 치료하여 30일 입원하여 병원비가 2500만원이 나왔다면
전자는 진단비 2000만원+수술비 200만원+4일부터 5만원이므로 2335만원을 받습니다.
후자는 입원시 3000만원 한도내에서 보장됨으로 2500만원을 지급받으며 향후 통원시에도 10만원 한도내에서 의료실비가 지급됩니다.
2. 당뇨 합병증 30일 입원하여 400만원이 청구되었다면
전자는 성인병 특약에서 5만원씩 135만원+입원특약에서 4일부터 5만원씩 135만원이 지급되므로 270만원이 지급됩니다.
후자는 400만원 전액을 보장받구요.
3. 스키타다가 인대파열 수술, 15일 입원하여 병원비가 200만원 발생되었을 경우
전자는 수술비 100만원+4일부터 5만원씩 지급받아 160만원 수령
후자는 입원시 500만원 한도내에서 100%이므로 200만원 수령
4. 계단에서 굴러 타박상으로 10일 입원, 10일 통원치료로 120만원 청구
전자는 4일부터 5만원씩이므로 35만원 지급받으며
후자는 입원시, 통원시 발생의료비의 전액인 120만원 지급받습니다.
위의 단순 예시외에 20년뒤의 물가상승, 의료비 상승에 따른 병원치료비를 고려하면 정액형 보장보다는 실손보장형인 의료실비의 중요성을 확인할수 있습니다.
(위에서는 의료실비 특약의 보험료 변동되는 부분을 감안하지 않고 단순 비교 하였는데 5만원씩 20년 납부하는 금액과 1만원대의 보험료가 갱신되면서 상승되는 보험료를 유추하였을때 비슷하다는 가정하에 예시하였습니다. 실제로는 의료실비의 보험료가 더 많을수도 있습니다.)
그리고 이 의료실비라고 하는것이 향후에 재발시에도 계속해서 보장이 되므로 가급적이면 보장기간을 길게 가입하셔야 합니다
다만 보험료를 보장받는기간까지 납부해야하고 보험료가 변동하는것에 대해 부담을 느끼고 계신데 제2의 국민건강보험이라 생각하시면 편하지 않을까 하네요.
건강보험 적용후에 납부해야할 부분을 지급해주는데다가 지역, 직장에서 납부하는 국민건강보험료처럼 계속내고 보험료 또한 변동됩니다.(대부분 국민건강보험료는 거의 세금처럼 아무런 저항없이 납부하고 있죠.^^)
소멸성으로 보험료 변동이 부담이 되는분들은 보험료를 일부를적립시켜 일정기간 동일보험료로 납부하는 민영의료보험으로 가입하거나 통합보험에 예비특약보험료를 추가하시면 됩니다.
(유의하실점은 민영의료보험 상품들도 의료비 특약은 5년만기 자동갱신특약입니다.)
1. 손해보험은 자잘한 부분에 대해서만 보장을 한다?
결론부터 말씀드리면
손해보험사 상품들의 대표적인 특약인 상해, 질병의료비 특약은 감기를 비롯한 가벼운 질병부터 암과 같은 큰 질병에 대해서 어떤 다른 특약들보다도 보장범위가 넓고 보장금액이 높으며, 지급받을 확률이 더 높습니다.
오히려 정액형 보장의 경우 코드가 맞거나 해당되어야만 지급을 받기에 큰 질병에 대해 보장을 못받는 경우가 많습니다.
재해치료비특약, 암특약, 수술비 특약, 성인병 특약 등의 정액형 보장들은 약관에 정해진 수술, 질병등이 해당되어야만 지급하는 열거주의 형식을 취하고 있습니다만 손해보험의 상해, 질병의료비(실손보장 특약) 특약들은 보상하지 않는 손해를 제외한 여러 사고, 질병에 대해 보장을 해주는 포괄주의 형식을 취하고 있습니다.
오히려 정액형 보장의 경우 약관에 열거된 열거주의이다 보니 코드가 맞거나 해당되어야만 지급을 받기에 큰 질병에 대해 보장을 못받는 경우가 많습니다
2. 손해보험사의 보장은 모두 중복보장을 하지 않는다?
상담을 하다보면 많은 분들이 손해보험을 가입하면 한군데서만 보장을 해준다고 설명을 하거나 그렇게 알고 계신분들이 많은데 중복보장을 하지 않는 경우, 특약에 대해서 말씀을드립니다.
생명보험사, 손해보험사의 상품들 종신보험, 건강보험, 암보험, 통합보험, 상해보험등은 주계약, 기본계약, 특약으로 이루어져 있습니다.
보통 사망 특약, 후유장해 특약, 암 특약
성인병 특약, 입원비 특약, 수술비 특약 등이 있죠.
이 모든 특약들은 해당되게 되는 경우 약관에 정해진 금액을 지급하는 정액보장 방식의 특약으로 생명, 손해를 가리지 않고 가입하고 있는 만큼 지급을 받습니다. 손해보험 상품 5개를 가입하고 암진단을 받았다면 각각 가입하고 있는 상품에서 암진단비를 모두 보장받을수 있으며 입원비(입원일당)특약이 가입되어 있다면 모든 보험사에서 각각의 보장금액을 받을수 있습니다.
다만 손해보험사 상품에는 위의 특약들과는 보장방식이 틀린 상해의료비, 상해입원의료비, 상해통원의료비, 질병입원의료비, 질병통원의료비 특약이라고 하는것이 있습니다. 사고, 질병으로 발생된 의료비에 대해서 일정액을 지급하는 특약으로 흔히 알고 있는 실손보장 방식을 취하고 있습니다.
실손보장 : 실제로 손해본 만큼 보장하는 방식
이 실손보장되는 특약들만큼은 여러 생명보험(현재는 단체보험에서만 있음), 손해보험사에 가입할 경우 비례보상을 원칙으로 합니다.
결론적으로 정액보장방식의 특약은 모두 중복해서 지급을 받고 병원 치료비, 배상책임등의 실손보장되는 특약은 여러군데 가입을 하더라도 중복해서 지급하는것이 아니라 여러군데에서 합산하여 병원치료만큼만 보장을 받게 됩니다.
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